事業内容
活動内容
- 医療・介護職からの相談対応
- 出水圏内の有床病院からの退院困難事例の退院支援
- 医療・介護職者へ出水地区の在宅医療の取り組みについての広報
- ＩＮＡネットシステムの広報
- ＩＮＡネット登録時の患者・家族への説明、ＩＮＡネット登録時の副主治医決定支援
- ＩＮＡサポートライン(MCS)の広報・登録支援（医療・介護職）
- 地域のサロンや住民の集いの場に出向いて、在宅医療の広報や後方支援病院の役割とかかりつけ医の役割についての広報
- 在宅療養支援診療所や強化型の届出支援や情報交換支援
- 医療・介護職へ研修案内
- コーディネーター活動に関連した研修会への参加
委託業務
（ア）地域の医療・介護の資源の把握
二次医療圏である２市１町の区域内の医療機関、介護事業所等の事業所名、住所、機能等の情報を収集した社会資源リストを関係機関等が利用しやすいよう一覧表やホームページに掲載し、最新の情報となるよう定期的に情報を更新。
また、作成した一覧表等は、地域の医療・介護関係者間の連携等に活用。
（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
医療・介護関係者、及び行政等が参画する会議等を開催し、在宅医療・介護連携の現状の把握と課題を洗い出し、課題解決に必要な対応策等を検討。
また、２市１町とコーディネーターから提出された在宅医療・介護連携の推進に関する課題について対応策を検討。
（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進
医療・介護関係者の協力を得ながら、在宅医療と在宅介護が切れ目なく一体的に提供される体制の構築に向けて、必要とする具体的な施策を企画立案し、取り組んでいく。
- 入退院時のスムーズな連携のためのシート活用と入退院時連携シート、活用マニュアルの普及啓発
- INAサポートライン(MCS)の有効活用と利用促進
（エ）医療・介護関係の情報共有の支援
- 医療介護連携に必要な情報の収集、共有の手順等を含めた情報共有ツールの運用と見直し提案。
- INAネットの利用促進、INAネット登録の支援。
- 出水郡医師会在宅医療介護支援センターのホームページの活用促進。
- INAサポートライン（MCS）の有効活用・支援。
（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援
在宅医療介護支援センターでの取り組み。
- 在宅医療介護支援センターにおいての相談窓口。
- 退院の際の医療関係者や介護関係者の依頼により、患者、利用者又は家族の要望を踏まえて、退院支援カンファレンスや担当者会議へ参加。
- 医療・介護福祉関係者（２市１町の住民を含む）等からの相談について、必要に応じて２市１町の地域包括支援センターと連携して対応。
- 相談窓口には、相談員（在宅医療コーディネーター）を２人配置。
- INAネットやINAサポートライン（MCS）への登録支援。
（カ）医療・介護関係者の研修
- ２市１町の医療と介護の関係者の多職種が連携するために、グループワーク等の方法により、事例検討会、意見交換などの研修の実施。
- 研修及び意見交換の方法は、様々な職種から事例提供によりテーマを設定。
- 上記のほか、医療介護福祉関係者に対する取組内容の広報やその他在宅医療介護連携関連の研修を行う。
（キ）住民への普及啓発
- 在宅医療・介護連携の必要性とサービス内容を理解していただくため、パンフレット等を作成し、配布。
- 住民向けの在宅医療に係る市民講座を各市町で開催。
- ２市１町の地域包括支援センター等と連携しながら広報活動の実施。
（ク）在宅医療・介護連携に関する関係自治体との連携
- ２市１町と委託事業内容に関する協議を行い連携する。年２回
- ２市１町の二次医療圏にとどまらず、要請により、二次医療圏外の医療介護関係機関や関係自治体との連携の在り方について協議。
出水郡医師会在宅医療介護支援センターと
地域包括支援センターの役割について
出水郡医師会在宅医療介護支援センターは、介護保険の知識を有する看護師、医療ソーシャルワーカー等を配置し、地域の医療・介護関係者、地域包括支援センター等から相談を受け付ける。（原則、住民からの相談は地域包括支援センターが受け付ける）
地域の在宅医療・介護関係者、地域包括支援センターに対して、在宅医療・介護連携に関する情報提供等を行う。
